přehledový článek / review article Ischemicko‑reperfuzní poškození v cévní chirurgii – nesystematický přehledový článek | 19 / Anest intenziv Med. 2023;34(1):15-22 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz závěry některých jednotlivých studií byly poměrně příznivé, žádná z dosud zpracovaných metaanalýz nezjistila signifikantní rozdíl v mortalitě, morbiditě, orgánové dysfunkci nebo délce pobytu v nemocnici [63]. V současnosti dostupná evidence tedy nepodporuje zavedení ischemické prekondice do každodenní praxe ve vaskulární chirurgii. Co tedy vysvětluje tuto nápadnou a dost možná i překvapivou inkoherenci mezi preklinickými a klinickými daty? Předně, animální model obvykle využívá mladé a zdravé jedince, zatímco studie prováděné v běžné populaci jsou zatíženy četnými komorbiditami a polymorbiditou zařazených osob. Je přitom známé, že některé běžné choroby, např. hypercholesterolemie nebo diabetes, mají na efekt prekondice prokazatelně negativní vliv [64]. Kromě zpochybňované kvality a velikosti provedených studií je objektivní slabinou jejich vysoká heterogenita, spočívající v zařazení všech kategorií cévních pacientů a širokého spektra operačních výkonů. Kupříkladu systémové změny, ke kterým dochází během rekonstrukce abdominální aorty, jsou neporovnatelně větší, než je tomu u karotické endarterektomie. V několika případech bylo navíc i v rámci jedné studie používáno několik různých protokolů IPC, což výslednou situaci činí dále nepřehlednou. Posledním otazníkem zůstává samotná technika RIC. Objem tkáně, ve které dochází k indukci protektivních mechanismů při použití nafukovací manžety na horní či dolní končetině, je ve srovnání s naložením svorky na ilickou tepnu dramaticky menší. Rozsah ischemií navozených změn tak vzhledem k zamýšlenému účelu nemusí být adekvátní, což se následně projeví absencí klinicky relevantního efektu. Možnosti dalšího výzkumu Jednou z hypotéz pro další výzkum je analogie mezi patofyziologií ischemické prekondice a obstrukční spánkové apnoe (OSA). Osoby trpící OSA zažívají opakované desaturace během spánku (v podstatě epizody IRI). Tyto opakující se epizody IRI by mohly představovat jakousi formu ischemické prekondice. Toto podporuje studie autorů Ludka et al., kde byl zaznamenán vyšší výskyt infarktu myokardu bez elevací ST úseku na elektrokardiografickém záznamu oproti infarktu myokardu se ST elevacemi u pacientů s těžkou OSA [65]. Jedním z vysvětlení pro toto pozorování je právě ischemická prekondice. Dá se tedy předpokládat, že tíže pooperačního IRI by mohla být nižší v populaci vaskulárních pacientů s OSA. V současné době probíhá na našem pracovišti na toto téma studie. Pokud by se tuto premisu podařilo potvrdit, znamenalo by to potřebu vytvoření agresivnějšího protokolu RIC, který by pak mohl přispět ke zlepšení péče a zvýšení bezpečnosti cévních pacientů v perioperačním období. Farmakologická prekondice Kromě uvedených metod, které jsou založeny na čistě mechanické intervenci, existují i další, především farmakologické nástroje, které mohou být využity ke zmírnění následků IRI. Podstatou tzv. farmakologické prekondice je nalezení a ovlivnění těch struktur, které mají klíčovou úlohu v základních biochemických procesech, jenž se uplatňují v rámci IRI. To je samozřejmě velmi komplikované, protože existuje téměř nepřeberné množství potencionálních cílů, v podobě mnoha různorodých molekul na rozličných úrovních jednotlivých aktivačních nebo inhibičních signálních cest, jako je např. RISK (reperfusion injury salvage kinase), SAFE (survivor activating factor enhancement), tzv. janusovy kinázy (JAKs) nebo cGMP dependentní protein kinázy (cGMP/PKG) a řada dalších. Stejně tak jako se nabízí široká škála cílových molekul, bylo až doposud experimentálně i klinicky vyzkoušeno velké množství léků a látek, které tyto struktury ovlivňují [66]. Na prvním místě uvádíme volatilní anestetika, která svým zásahem do signálních drah IRI připomínají molekulární mechanismy ischemické prekondice, přestože byla popsána i přímá interakce těchto látek s některými buněčnými receptory, např. v kardiomyocytech. V animálních a preklinických studiích se podařilo opakovaně prokázat organoprotektivní vliv všech rutinně používaných inhalačních anestetik, tj., sevofluranu, isofluranu i desfluranu, případný klinický benefit v humánní medicíně však zůstává nejasný. Hlavním zdrojem informací je v tomto ohledu kardiochirurgie, kde sice již léta existují důkazy o intraoperační ochraně myokardu, vycházející z monitorace laboratorních a/nebo echokardiografických ukazatelů kardiálního poškození, evidence o pozitivním vlivu na outcome a mortalitu nemocných je přesto i nadále kontroverzní. Kromě srdečního svalu se v souvislosti s volatilními anestetiky uvádí také potencionálně nefro- a hepatoprotektivní účinek [67]. Z intravenózních anestetik byl široce zkoumán především propofol a dále dexmedetomidin coby selektivní α-2 adrenergní agonista. Dexmedetomidin vykazuje jak lokální, tak systémový účinek, který ve svém důsledku snižuje rozsah inflamace a IRI. Ve studii Wanga et al. byla totální intravenózní anestezie doplněná o dexmedetomidin spojena s nižším výskytem ischemického postižení střeva a rychlejším obnovením hepatálních funkcí u pacientů podstupujících jaterní resekci s přechodnou portální okluzí [68]. Zatímco důkazy nebo indicie pro případnou kardioprotekci chybí, dexmedetomidin je často dáván do souvislosti s nižší incidencí AKI, a také s možnou ochranou CNS po kardiochirurgické operaci. Na rozdíl od halogenovaných uhlovodíků nebo dexmedetomidinu je postavení propofolu spíše antagonistické, protože jeho kontinuální podávání v průběhu operačního výkonu bylo doprovázeno útlumem nebo úplnou eliminací kardioprotekce preemptivně navozené vzdáleným ischemickým nebo farmakologickým kondiciováním [69]. Levosimendan je kalciový senzitizér s pozitivně inotropním a vazodilatačním účinkem. Kromě zvýšení kontraktility myokardu a zlepšení makro- i mikrohemodynamických parametrů, vykazuje tato látka další specifické vlastnosti, pro které by mohla být s úspěchem používána také v indikaci orgánové protekce a prekondice. Levosimendan disponuje antiinflamatorním, antioxidačním a antiapoptotickým potenciálem, jehož podstata je do značné míry založena na schopnosti chránit mitochondrie před neúměrným přetížením kalciem a přispívat tak k prezervaci jejich strukturální i funkční integrity. Lze předpokládat, že tímto mechanismem dokáže levosimendan přispívat ke snížení závažných následků ischemie a reperfuze, což podporují jak preklinická, tak klinická data, která dokladují jeho renoprotektivní efekt v kontextu elektivní kardiochirurgické operativy a akutního srdečního selhání, a také pozitivní vliv na hepatosplanchnickou cirkulaci, zejména perfuzi hepatálního arteriálního řečiště a portální vény [70, 71]. O možnostech
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=