PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY / REVIEW ARTICLES Kortikoidy u těžké komunitní pneumonie – konec horské dráhy? | 117 / Anest intenziv Med. 2023;34(3):116-119 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění plicního parenchymu definované přítomností alespoň dvou příznaků či symptomů infekce respiračního traktu (kašel, dušnost, bolest na hrudi, teplota a/nebo odpovídající poslechový nález) a zároveň korespondujícím nálezem na zobrazovacích metodách. Z klinického hlediska je zásadní epidemiologické dělení, kdy za komunitní (CAP – Community Acquired Pneumonia) považujeme pneumonii vzniklou mimo zdravotnické zařízení nebo do 48 hodin od přijetí do nemocnice. Závažná komunitní pneumonie (sCAP – severe Community Acquired Pneumonia) je definována různě, nejčastěji na základě míry oxygenační či ventilační podpory, nutnosti přijetí na jednotku intenzivní péče, laboratorních biomarkerů zánětu a poruchy oxygenace, dle komplexních skórovacích systémů (např. PSI – Pneumonia Severity Index)[1] či kombinace těchto parametrů. S jistotou ale víme, že se jedná o jednu z nejčastějších příčin rozvoje syndromu akutní dechové tísně [2]. Časná intervence snižující plicní hyperinflamaci by teoreticky mohla snížit nejen mortalitu, ale zasáhnout také řadu „měkkých“ cílů (tzv. patient‑centered), jako je délka pobytu na jednotce intenzivní péče, délka hospitalizace nebo délka umělé plicní ventilace. Potenciální terapeutický prostor naznačují i data ukazující, že nejvyšší riziko závažného průběhu mají pacienti, u kterých dochází k progresi do těžké pneumonie až po přijetí do nemocničního zařízení [3]. Kortikosteroidy se zdají být vhodným nástrojem přesně k takovému zásahu, pochopitelně pod podmínkou vyloučení příčin plicního infektu, u kterého máme signály svědčící spíše v jeho neprospěch, jako je chřipka a (se specifickými výjimkami) i mykotická etiologie [4, 5]. Jakkoliv lákavé se použití kortikoidů jeví, je interpretace současných dat sledujících jejich efekt v této indikaci jízdou na horské dráze. Příčin je mnoho – chybí přesná definice onemocnění, standardizovaná diagnostika (typ a načasování odběru mikrobiologického materiálu), heterogenita populace pacientů zařazené pod zastřešující termín pneumonie, typ antimikrobiální léčby, rozdílná dávkovací strategie kortikoidů a v neposlední řadě také ulpívání na definitivním průkazu mortalitního benefitu jakékoliv terapeutické intervence jako hlavního cíle studií kriticky nemocných [6]. Až do minulého roku jsme měli k dispozici několik studií, které vesměs naznačovaly prospěch z časného podání kortikoidů u pacientů s těžkou komunitní pneumonií. Závěr první větší studie u nemocných s CAP a podáním prednisolonu vyzníval spíše negativně [7]. Sekundární post hoc analýza pacientů, kteří nebyli přijati na jednotku intenzivní péče (a tvořili 90 % studované populace), nicméně ukázala trend k rychlejší klinické stabilizaci definované jako zlepšení dušnosti a kašle, absence horečky, pokles C‑reaktivního proteinu a adekvátní perorální příjem [8]. Podobně vyzněla i další studie, ve které autoři pozorovali zkrácení délky hospitalizace jako primárního cíle ve skupině léčené dexamethasonem [9]. Také Blum et al. ukázali pozitivní efekt kortikoidů, v tomto případě methylprednisolonu, na rychlost klinické stabilizace pacientů s těžkou pneumonií [10]. Přítomnost hyperinflamace jako možného indikátoru prospěšnosti kortikoidů naznačila práce z roku 2015 [11], ačkoliv zde byl dominantní efekt v kompozitním primárním cíli (nutnost intubace, rozvoj šoku, smrt či radiologická progrese) způsoben primárně redukcí nálezu na zobrazovacích metodách. Definitivní odpověď nepřinesli ani Wittermans et al. ve své multicentrické studii z roku 2020 [12]. I zde je však pozorovatelné snížení rizika přijetí do intenzivní péče a zkrácení délky hospitalizace v kohortě nemocných léčených kortikoidy. Není proto překvapením, že ani metaanalýzy těchto nepřesvědčivých studií nejsou konkluzivní. V loňském roce vyšla prospektivní dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie na téměř 600 pacientech, ve které nebyl prokázán žádný mortalitní ani jiný benefit z podání methylprednisolonu u kriticky nemocných s CAP [13]. Reflektování této (do té doby největší) práce v nových European Respiratory Society / European Society of Intensive Care Medicine / European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases / Latin American Thoracic Association (ERS / ESICM / ESCMID / ALAT) guidelines pro léčbu sCAP vedlo autory k doporučení podání kortikoidů pouze u pacientů se současně přítomným septickým šokem [14]. To je v souladu s doporučeními American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America (ATS / IDSA) [1]. K odlišnému závěru dospěla nová dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná multicentrická studie (CAPE COD) na dosud největším vzorku pacientů (n = 800) přijímaných na jednotku intenzivní péče i intermediární lůžko pro diagnózu komunitní pneumonie. Závažná koSchéma 1. Možný postup při rozhodování o podání kortikoidů u pacientů s sCAP Legenda: Hlavní kritéria rámují optimálního kandidáta léčby kortikoidy, tedy pacienta s sCAP fenotypu plicní hyperinflamace. Vedlejší faktory svědčící spíše pro podání kortikoidů mohou pomoci v rozhodování u nejasných případů. Preference typu a délka podání kortikoidů je snahou o sjednocení s dalšími plicními indikacemi ke kortikoidům a reflektuje některé farmakologické přednosti (intermitentní podávání, dlouhý biologický poločas, absence mineralokortikoidní aktivity), ale data prokazující superioritu některého z kortikosteroidů chybí. Délku léčby je nutno vždy korelovat s klinickým stavem pacienta Těžká komunitní pneumonie (sCAP) klinický obraz s odpovídajícím nálezem na zobrazovacích metodách při splnění alespoň jednoho z následujících kritérií: ◾ PSI (pneumonia severity index) > 130 ◾ potřeba oxygenoterapie polomaskou o průtoku kyslíku 6 l/minutu a více ◾ potřeba vysokoprůtokové kyslíkové nasální terapie (HFNO) ◾ potřeba invazivní či neinvazivní ventilace odběr kultivačního materiálu, empirická antibiotická léčba Hyperinflamace (orientační cut-off CRP 150 mg/l) Krátký časový odstup (optimálně do 24 hodin od naplnění kritérií sCAP) Vedlejší faktory svědčící spíše pro podání kortikoidů: rozsáhlý nález na zobrazovacích metodách (korespondující s diagnózou sCAP) vyšší věk (orientační cut-off 65 let) Zvaž podání kortikoidů Možné schéma – dexamethason 8 mg i. v. jednou denně po dobu celkem 5 dní s následným vyhodnocením klinické odpovědi Bez indikace k podání ANO NE ANO NE Relativní kontraindikace kortikoidů? důvodné podezření či průkaz chřipky, podezření na aktivní či latentní tuberkulózu a mykotickou infekci s výjimkou pneumocysty aktivní herpetická infekce chronická aktivní virová hepatitida aktivní vředová choroba gastroduodenální
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=