KLINICKÁ FYZIOLOGIE / CLINICAL PHYSIOLOGY Klinická fyziologie oběhového systému – mikrocirkulace | 49 / Anest intenziv Med. 2024;35(1):47-49 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz Intervence s cílem ochrany či zvratu poruchy mikrocirkulace Postupy optimalizace makrohemodynamických parametrů se opakovaně ukázaly být neúčinné ve snaze zvrátit dysfunkci mikrocirkulace a pro dosažení hemodynamické koherence. V posledních desetiletích byly studovány různé intervence s cílem ovlivnění mikrocirkulace – náhradní roztoky, vazoaktivní látky a inotropika, případně jiná farmaka. Tekutinová terapie může významně ovlivnit stav mikrocirkulace v obou směrech – pozitivně v situacích, kdy jsou podávány s cílem optimalizace srdečního výdeje, negativně, pokud jejich podání vede k jejich kumulaci v organismu a následně ke vzniku otoků. Vazopresory mohou svým vazokonstrikčním efektem zhoršit již vzniklou dysfunkci mikrocirkulace [15], inodilatátory (např. dobutamin) měly v některých studiích příznivý efekt [16]. Tabulka 1 ukazuje přehled nejčastěji studovaných farmakologických intervencí ve vztahu k ovlivnění poruchy mikrocirkulace, ani zde nelze žádný postup označit za doporučený k širokému použití. V poslední době je předmětem zájmu albumin, kde je prokázán určitý protektivní vliv [17]. Současný stav odborného poznání neumožňuje formulovat výsledky studií sledujících vliv výše uvedených skupin intervencí do jednoznačného doporučení pro klinickou praxi z pohledu resuscitace mikrocirkulace nebo její protekce. Závěr Znalost struktury a funkce mikrocirkulace přispívá zásadním způsobem k pochopení jejího klinického významu a vztahu k makrocirkulaci. I přes rozvoj technologií umožňující přímé „bed‑side“ vyšetření mikrocirkulace v reálném čase zůstává základním nástrojem posuzování stavu mikrocirkulace klinické vyšetření, případně v kombinaci s posouzením markerů tkáňové hypoperfuze – laktát, deficit bazí. Síla důkazů získaných studiemi hodnotících efekt různých intervencí zaměřených na zlepšení stavu mikrocirkulace je v současnosti nízká a neumožňuje formulovat žádné jednoznačné doporučení do klinické praxe. Rozhodujícím faktorem prevence nevratné poruchy mikrocirkulace je (a vždy bude) včasná identifikace tkáňové hypoperfuze a neodkladné zahájení postupů vedoucích k jejímu odstranění. LITERATURA 1. Bakker J. Lactate levels and hemodynamic coherence in acute circulatory failure. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016;30(4):523-30. 2. Petrova TV, Koh GY. Organ-specific lymphatic vasculature: From development to pathophysiology. J Exp Med J Exp Med. 2018;215(1):35-49. 3. Guven G, Hilty MP, Ince C. Microcirculation: Physiology, Pathophysiology, and Clinical Application. Blood Purif Karger Publishers. 2020;49(1-2):143. 4. Cerny V, Astapenko D, Brettner F, et al. Targeting the endothelial glycocalyx in acute critical illness as a challenge for clinical and laboratory medicine. Crit Rev Clin Lab Sci. 2017;54(5):343-57. 5. Bateman RM, Sharpe MD, Ellis CG. Bench-to-bedside review: microvascular dysfunction in sepsis – hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide. Crit Care. 2003;7(5):359-73. 6. Nolte D, Zeintl H, Steinbauer M, et al. Functional capillary density: an indicator of tissue perfusion? Int J Microcirc Clin Exp. 1995;15(5):244-49. 7. Guerci P, Ergin B, Uz Z, et al. Glycocalyx Degradation Is Independent of Vascular Barrier Permeability Increase in Nontraumatic Hemorrhagic Shock in Rats. Anesth Analg. 2019;29(2):598-607. 8. Hayes MA, Timmins AC, Yau E, et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients. N Engl J Med. 1994;330(24):1717-22. 9. Ince C, Sinaasappel M. Microcirculatory oxygenation and shunting in sepsis and shock. Crit Care Med. 1999;27(7):1369-77. 10. Dull RO, Hahn RG. Hypovolemia with peripheral edema: What is wrong? Crit Care. 2023;27(1):206. 11. Lund T, Wiig H, Reed RK. Acute postburn edema: role of strongly negative interstitial fluid pressure. Am J Physiol. 1988;255(5 Pt 2). 12. Reed RK, Rubin K. Transcapillary exchange: role and importance of the interstitial fluid pressure and the extracellular matrix. Cardiovasc Res. 2010;87(2):211-17. 13. Dargent A, Dumargne H, Labruyère M, et al. Role of the interstitium during septic shock: a key to the understanding of fluid dynamics? J Intensive Care. 2023;11(1):44. 14. Ince C. Hemodynamic coherence and the rationale for monitoring the microcirculation. Crit Care. 2015;2015;19 Suppl 3:S8. 15. Jhanji S, Stirling S, Patel N, et al. The effect of increasing doses of norepinephrine on tissue oxygenation and microvascular flow in patients with septic shock. Crit Care Med. 2009; 37(6):1961-66. 16. Uil CA Den, Lagrand WK, Ent M Van Der, et al. Conventional hemodynamic resuscitation may fail to optimize tissue perfusion: an observational study on the effects of dobutamine, enoximone, and norepinephrine in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. PLoS One. 2014;9(8): e103978. 17. Astapenko D, Zrzavecky M, Gorskaja D, et al. Modulation of the capillary leakage by exogenous albumin in a rat model of endothelial glycocalyx damage. Clin Hemorheol Microcirc. 2023;1-9. 18. Broekhuizen LN, Lemkes BA, Mooij HL, et al. Effect of sulodexide on endothelial glycocalyx and vascular permeability in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia Springer-Verlag. 2010;53(12):2646-55. 19. Astapenko D, Hyspler R, Ticha A, et al. Protection of the endothelium and endothelial glycocalyx by hydrogen against ischaemia-reperfusion injury in a porcine model of cardiac arrest. Clin Hemorheol Microcirc. 2023;85(2):135-46. 20. Brouwer WP, Duran S, Kuijper M, et al. Hemoadsorption with CytoSorb shows a decreased observed versus expected 28-day all-cause mortality in ICU patients with septic shock: a propensity-score-weighted retrospective study. Crit Care. 2019;23(1):317. 21. Iba T, Kidokoro A, Fukunaga M, et al. Activated protein C improves the visceral microcirculation by attenuating the leukocyte-endothelial interaction in a rat lipopolysaccharide model. Crit Care Med. 2005;33(2):368-72. 22. Maurin C, Portran P, Schweizer R, et al. Effects of methylene blue on microcirculatory alterations following cardiac surgery: A prospective cohort study. Eur J Anaesthesiol. 2022;39(4):333-41. 23. Karonova T, Stepanova A, Bystrova A, et al. High-Dose Vitamin D Supplementation Improves Microcirculation and Reduces Inflammation in Diabetic Neuropathy Patients. Nutrients Multidisciplinary Digital Publishing Institute (MDPI). 2020;12(9):1-10. 24. Wang J, Song Q, Yang S, et al. Effects of hydrocortisone combined with vitamin C and vitamin B1 versus hydrocortisone alone on microcirculation in septic shock patients: A pilot study. Clin Hemorheol Microcirc. 2023;84(2):111-23. Tab. 1. Postupy s pozitivní modulací mikrocirkulace u různých typů pacientů Intervence Fenotyp pacienta Mechanismus efektu Citace Albumin Hypovolemický pacient Protekce endoteliální bariéry [17] Sulodexid Pacient s angiopatií Protekce EG [18] Vodík (experimentální lék) Antioxidans [19] Cytosorb Septický šok s renálním selháním Snížení hladin cytokinů a mediátorů zánětu [20] Aktivovaný protein C Sepse, septický šok Blokáda inflamatorního účinku trombinu [21] Methylenová modř Distribuční šok Snížení NO [22] Kalciferol Diabetická polyneuropatie Antioxidans [23] HAT terapie Septický šok Antioxidans, antiinflamace [24] Legenda: EG – endoteliální glykokalyx, NO – oxid dusný, HAT – hydrokortizon, askorbát, thiamin
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=