KAZUISTIKA / CASE REPORT Fatální intravaskulární hemolýza způsobená Clostridium perfringens – kazuistika a literární přehled | 99 / Anest intenziv Med. 2025;36(2):97-101 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz je také součástí normální vaginální flóry až 10 % zdravých žen [1]. C. perfringens se dle produkce toxinů dělí do sedmi typů označených A, B, C, D, E, F a G (viz Tab. 1). Všech sedm typů produkuje alfa‑toxin [2]. Kromě těchto toxinů vylučuje C. perfringens dalších více než 20 patogenních látek. Přibližně u 7–15 % pacientů s C. perfringens bakteremií se vyskytuje masivní intravaskulární hemolýza navozená účinkem toxinů. Faktory odpovědné za hemolýzu nejsou dosud plně objasněny. Dlouhodobě se předpokládalo, že dominantním vyvolávajícím faktorem je alfa‑toxin (C. perfringens toxin alfa – CPA), který hydrolyzuje sfingomyelin a lecitin, může lyzovat membrány erytrocytů, krevních destiček a endoteliálních buněk. Schopnost navodit významnou hemolýzu má však také toxin epsilon (C. perfringens enterotoxin – CPE). Nejnovější poznatky naznačují, že s mírou hemolýzy nejvíce koreluje aktivita hemolytického faktoru perfringolysinu O (PFO) [3, 4]. Takto těžká, patogenem navozená systémová destrukce červených krvinek je kromě malárie a babesiózy vzácná [1]. Vzhledem k tomu, že C. perfringens se nachází obvykle v prostředí, kde jen zřídka interaguje s erytrocyty, je nepravděpodobné, že C. perfringens aktivně využívá železo v erytrocytech uvolněných hemolýzou. Medián věku pacientů s bakteremií C. perfringens je literárně kolem 66 let, častější výskyt byl pozorován u mužů. Vyšší incidence je popisována u nemocných s diabetem, maligními novotvary, onemocněním žlučových cest, selháním ledvin, cirhózou a/nebo u pacientů léčených imunosupresivními preparáty [5]. Bakteremie je obvykle spojena s nitrobřišními infekcemi, infekcemi/ abscesy jater a žlučových cest, méně často s infekcemi dolních cest dýchacích. U 20–30 % případů nebyl fokus infekce objasněn. Nepřítomnost průjmu u některých nemocných (obdobně v případě našeho pacienta) bývá literárně vysvětlována zácpou, často danou vedlejším účinkem chronicky užívaných léků. Má se za to, že tato absence průjmu prodlužuje kontakt mezi CPE a střevem, což vede k vyšší absorpci CPE do oběhu a výraznějšímu postižení mimostřevních orgánů. Laboratorně dochází k diskrepanci mezi hodnotou erytrocytů a hladinou hemoglobinu. Analyzátor je totiž schopen stanovit hladinu hemoglobinu i při probíhající hemolýze, obvykle však nedokáže zhodnotit počet erytrocytů [6]. Často reportovanou skutečností je také výskyt metabolické acidózy, a to i v době před detekcí intravaskulární hemolýzy či rozvojem hypoxemie. Závažná hemolýza však obvykle znesnadňuje použití laboratorních metod a bližší diagnostiku, obdobně jako v naší kazuistice. Výrazné uvolnění intracelulárních komponent (např. hemoglobinu, draslíku, laktátu) do plazmy interferuje s biochemickými testy a zkresluje výsledky. Uvolněný hemoglobin totiž absorbuje světlo v oblasti, kde probíhají klíčová spektrofotometrická měření (např. hladiny bilirubinu, enzymů nebo elektrolytů), což způsobuje falešně pozitivní nebo negativní výsledky. Rovněž klostridiové toxiny mohou degradovat plazmatické komponenty i po odběru vzorku, což k dalšímu zkreslení měřených hodnot. Tab. 2. Případy hemolýzy způsobené C. perfringens publikované od roku 1990 Č. autor rok věk pohlaví komorbidity Origo Odstranění fokusu přežití Čas přijetí – smrt (h) 1 Batge 1992 61 M Ca pankreatu Absces jater Ano Ano – 2 Ifthikaruddin 1992 54 F AML – Ne Ne 11 3 Hubl 1993 84 F – Intestinální Ne Ne 3 4 Rogstad 1993 61 M – Absces jater Ne Ne 3 5 Clarke 1994 53 F – Intestinální Ano Ano – 6 Meyerhoff 1995 66 F – – Ne Ne 9 7 Gutierrez 1995 74 M – Absces jater Ne Ne 6 8 Jones 1996 66 F OLT Absces jater Ne Ne 10 9 Pun 1996 74 M – Biliární Ne Ne 22 10 Singh 1996 73 F CLL – Ne Ne 0 11 Singer 1997 55 F Hodgkin lymfom – Ne Ne 4 12 Alvarez 1999 77 F – Břišní Ne Ne 4 13 Thomas 1999 73 M DM Biliární Ano Ano – 14 Barrett 2002 NR F – Gynekologické Ano Ne 6 15 Halpin 2002 29 F – Gynekologické Ano Ano – 16 Jimenez 2002 79 M Ca pankreatu – Ne Ne 96 17 Hamoda 2002 39 F – Gynekologické Ano Ano – 18 Kreidl 2002 80 M Dialysis Absces jater Ne Ne 11 19 Vaiopoulos 2004 74 M AML Biliární Ne Ne 20 20 Au 2005 65 M Dialysis Absces jater Ne Ne 72 21 Pirrotta 2005 50 M ALL – Ne Ne 4 22 Rodriguez 2005 57 M Ca žaludku Biliární Ne Ne 9,4 23 Kwon 2006 71 F Pancytopenie – Ne Ne 2 24 Ohtani 2006 78 M DM Absces jater Ne Ne 3 25 McArthur 2006 49 M Ca pankreatu Břišní Ne Ne 1,5 26 Loran 2006 69 F – Absces jater Ne Ne 6 27 Leeda 2006 59 M Ca pankreatu Abdominální Ne Ne 40 28 Eigenberger 2006 60 M OLT Absces jater Ne Ne 8 29 Daly 2006 80 M DM Absces jater Ne Ne 3
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=