PŮVODNÍ PRÁCE / ORIGINAL PAPER Selhání bezpečnostních bariér v prevenci medikačních chyb v perioperační péči | 75 / Anest intenziv Med. 2026;37(2):72-77 / ANESTEZIOLOGIE A INTENZIVNÍ MEDICÍNA www.aimjournal.cz (15 min), a pacientka byla ve stabilizovaném stavu předána na dětskou JIP. Po konzultaci s Toxikologickým informačním střediskem byla preventivně zahájena terapie acetylcysteinem (NAC). Matka i chirurgický tým byli o události neprodleně informováni. Díky včasné identifikaci a následné péči nedošlo k poškození zdraví pacientky a případ se stal podnětem pro nezávislou kořenovou analýzu systému. Výsledky případové systémové analýzy Analýza kořenových příčin identifikovala selhání několika klíčových bezpečnostních bariér v procesu ordinace, přípravy a podání léčiva v perioperační péči. Hlavní identifikovaná selhání bezpečnostních bariér jsou shrnuta v Tabulce 1. Kritickým bodem byla ústní ordinace analgetika v průběhu fáze „Time‑out“, která proběhla souběžně s ověřováním identity pacienta a výkonu, což je situace považovaná za vysoce rizikovou z hlediska lidských faktorů a komunikačních chyb. Proces „Time‑out“ byl formálně proveden v souladu s platným perioperačním bezpečnostním postupem, avšak neobsahoval strukturovanou kontrolu farmakoterapie. Kontrola dávky, jednotek ani koncentrace léčiva nebyla součástí ověřovacího procesu a nebyla provedena žádná uzavřená komunikační smyčka mezi ordinujícím lékařem a připravujícím zdravotnickým pracovníkem, přestože uzavřená komunikační smyčka (read‑back) je považována za základní nástroj prevence chyb při ústních ordinacích. Nebyla zavedena nezávislá kontrola dávky před přípravou ani před podáním léčiva. V důsledku toho nebyl systém schopen odlišit správné a chybné podání léčiva a zachytit rizikové jednání před jeho realizací. Medikační chyba byla odhalena až po podání léčiva. Zásadním zjištěním analýzy je skutečnost, že v daném systému bylo možné provést správné i chybné podání léčiva stejným procesem, bez existence aktivní bezpečnostní bariéry, která by rizikové jednání odhalila před jeho realizací (Tab. 1). Diskuze Předložená analýza ukazuje, že i při formálním dodržení perioperačního bezpečnostního procesu může dojít k selhání klíčových bezpečnostních bariér v prevenci medikačních chyb. Zásadním zjištěním je skutečnost, že proces „Time‑out“ v analyzovaném případě neplnil funkci účinné bariéry proti chybám ve farmakoterapii, přestože byl proveden v souladu s platnými doporučeními [5, 15]. Tento nález naznačuje, že samotný proces „Time‑out“ nemusí být dostatečný k prevenci medikačních chyb, pokud není doplněn o specifické farmakoterapeutické kontrolní mechanismy. Perioperační bezpečnostní checklist Světové zdravotnické organizace byl původně navržen především k prevenci záměny pacienta, výkonu a operační strany a ke zlepšení týmové komunikace [3, 4]. Jeho přínos v oblasti prevence medikačních chyb však zůstává méně jednoznačný, zejména pokud není doplněn o specifické farmakoterapeutické kontrolní prvky [5, 15]. Naše zjištění naznačují, že současná struktura fáze „Time‑out“ neposkytuje systematickou kontrolu ordinace, dávky ani jednotek léčiv a nemusí být dostatečná k zachycení rizikových situací spojených s farmakoterapií [15, 16]. Významným faktorem analyzované události byla ústní ordinace léčiva probíhající souběžně s prováděním „Time‑out“. Kombinace paralelních činností, časového tlaku a absence uzavřené komunikační smyčky představuje známý rizikový scénář popsaný v literatuře zabývající se lidskými faktory v perioperační péči [2, 17]. V podmínkách souběžné kognitivní zátěže dochází k automatickému zpracování sluchových vjemů podle očekávaného vzorce, čímž je potlačena analytická kontrola – mechanismus, který vysvětluje, proč ani zkušený klinický pracovník nemusel záměnu jednotek zachytit [2]. Přestože uzavřená komunikační smyčka (read‑back) je dlouhodobě doporučována jako standard bezpečné komunikace, její systematická implementace v perioperačním prostředí zůstává v praxi nejednotná [18, 19]. Pojem nezávislé kontroly dávky v perioperačním prostředí vyžaduje konkrétní operační definici. V praxi může jít například o ověření dávky a koncentrace anesteziologickou sestrou u anesteziologického stolu nebo o paralelní kontrolu ordinace a připraveného léčiva dvěma nezávislými členy týmu před podáním. Analýza navíc odhalila, že v daném kritickém momentu nebyly stříkačky opatřeny standardizovaným označením a popisem koncentrace léčiva, což významně oslabilo jednu z klíčových vizuálních bezpečnostních bariér a znemožnilo efektivní křížovou kontrolu jiným členem týmu. Absence jasně definovaného postupu nezávislé kontroly významně snižuje účinnost této bezpečnostní bariéry [20, 21]. Z pohledu moderní teorie bezpečnosti představuje klíčový problém skutečnost, že v analyzovaném systému nebylo možné jednoznačně odlišit bezpečné a rizikové jednání před realizací chyby. Bezpečnostní bariéry nebyly konstruovány tak, aby aktivně zachycovaly nesprávné dávkování léčiv, a selhání bylo odhaleno až po podání léčiva. Tento nález je v souladu s modelem „Swiss cheese“, podle něhož ke vzniku nežádoucí události dochází v důsledku kumulace latentních systémových selhání a nedostatečně účinných bezpečnostních bariér [7, 8]. Zvláštní pozornost si zaslouží pediatrická populace, u níž je riziko dávkovacích chyb významně vyšší v důsledku nutnosti individuálního přepočtu dávek a používání různých koncentrací léčiv [1, 10]. Za klíčové Tab. 1. Funkčnost bezpečnostních bariér v procesu podání léčiva v perioperační péči Fáze procesu Očekávaná bezpečnostní bariéra Funkce bariéry Zjištěné selhání Ordinace léčiva Jednoznačná verbální ordinace s uvedením dávky a jednotek Prevence záměny dávky a jednotek Ordinace proběhla během „Time‑out“ bez zopakování dávky a jednotek Komunikace Uzavřená komunikační smyčka (read‑back) Ověření správnosti ordinace Neprovedena žádná zpětná vazba Time‑out Aktivní týmová kontrola kritických kroků Zachycení nesrovnalostí před výkonem Kontrola farmakoterapie nebyla součástí procesu Příprava léčiva Nezávislá kontrola dávky a koncentrace Odhalení chyby před podáním Nezavedena žádná kontrolní bariéra Podání léčiva Poslední kontrola před aplikací Prevence poškození pacienta Chyba odhalena až po podání
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=